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Référer un cas

Chère consoeur, cher confrère,

La clinique des Portes du Gers vous remercie de lui confier votre patient. Afin d’avoir les informations nécessaires et de respecter vos consignes, nous vous serions reconnaissants de bien vouloir compléter le formulaire suivant.

Nous vous remercions également de nous faire parvenir les résultats d’examens dont vous disposez et que vous pourrez télécharger directement depuis ce formulaire.

Remplir le formulaire

    Vos informationsÉtape 1/4



    AnimalÉtape 2/4

    Prise en charge


    Renseignement cliniquesÉtape 3/4





    Informations complémentairesÉtape 4/4


    Fichiers joints :


    Fichiers de type pdf, Jpg, pdf ou png. 10Mo max.


    Envoyer votre demande de réferé


    Consignes à transmettre au propriétaire

    • Pour les endoscopies digestives, conditions particulières à demander au secrétariat (diète d'au moins 8 heures, hors races naines).
    • Apporter les documents nécessaires à la compréhension du dossier (radiographies, examens sanguins, …)
    • Reproduction : Merci de me préciser les détails à inclure. Prise en charge globale du cas, ou examens souhaités à détailler : Échographie uro-genitale, vidéoscopie, analyses hormonales et biochimiques, frottis vaginal, spermogramme.
    • Néonatalogie : prise en charge globale du cas.

    Informations complémentaires

    • En dehors des raisons pour lesquelles l’animal a été adressé initialement, nous ne le recevrons à nouveau qu’à votre demande ou avec votre accord.
    • Les examens réalisés sur l’animal que vous référez se limiteront à ceux que vous nous aurez demandés.